Geriatria
La Geriatria studia le malattie che si verificano nell’anziano (Si definisce "anziano" il soggetto di età superiore ai 65 anni) e le loro conseguenze disabilitanti, con l’obiettivo fondamentale di ritardare il declino funzionale e mentale, mantenendo al contempo l’autosufficienza e la miglior qualità di vita possibile.
Gerontologia
Geriatra
Invecchiamento
Ogni anziano è differente dall’altro e ogni anziano ha un modo di invecchiare, è un individuo unico e irripetibile.
Sono individuabili alcune caratteristiche tipiche in base all’età del soggetto:
età di mezzo o presenile, 45-65 anni: gli eventi biologici caratteristici sono la menopausa per la donna e l’andropausa per l’uomo, importanti per le modificazioni bio-umorali;
senescenza graduale, 65-75 anni: comunemente si indica l’età corrispondente all’inizio della vecchiaia a 65 anni;
senescenza conclamata, 75-90 anni: in passato individui di età superiore ai 65 anni mostravano riduzione dell’efficienza psicofisica, ai giorni nostri si assiste alla comparsa di ultra sessantacinquenni efficienti.
In questo periodo le malattie che insorgono tendono a cronicizzarsi e a determinare interventi assistenziali, sociali e riabilitativi.
Fattori di Invecchiamento
Diverse variabili influenzano il modo di invecchiare:
Fattori biologici. Geneticamente si può essere predisposti alla longevità, inoltre l’incorrere in una malattia cronica o non, può incidere sull’invecchiamento dell’individuo.
Anziano non significa malato; anche se l’essere anziani comporta un rallentamento di alcune funzioni o percezioni (vista, udito,memoria).
Fattori ambientali. Una buona qualità di vita incide moltissimo sull’anziano.
Economia, vita sociale, cura adeguata, alimentazione corretta, l’abitazione, gli spazi, la vicinanza di negozi e di vari servizi possono essere inclusi in questo gruppo.
Fattori cognitivi. Buona attività mentale determina un buon mantenimento psichico e previene il disagio derivante dal pensionamento. Effettivamente ci sono dei decadimenti; se non incorrono malattie degenerative sono minimi, ma l’allenamento mentale permette di mantenere e migliorare le abilità cognitive.
Fattori psicologici. Crisi d’identità che richiede una ridefinizione del sé. Cambiamenti estetici, pensionamento, nuovi ruoli a cui l’anziano si deve adattare.
Fattori importanti sono acquisire nuovi ruoli, mantenere e coltivare relazioni affettive per alleviare il pensiero della morte.
Fattori sociali. Importante è mantenere uno stile di vita adeguato non rinchiudendosi in sé stessi, ma coltivando l’aspetto sociale.
Vecchio stereotipo
Questo era un vecchio stereotipo.
L’anziano oggi cerca di mantenersi in forma psichica e fisica, continua a coltivare relazioni, raggiunge un buon livello di adattamento e qualità di vita e non abbandona l’aspetto sessuale.
Esistono due modi di vivere l’anzianità
Teoria dell’attività o dell’impegno: l'anziano vive con soddisfazione, è impegnato socialmente, si gode il riposo dopo una vita lavorativa, si occupa anche di attività di volontariato.
Comunicazione e motivazione
La motivazione, in ogni età, è la spinta propulsiva fondamentale del comportamento, insostituibile strumento di apprendimento. Persino l’utilizzo del computer, strumento estraneo alla cultura dell’anziano, può essere appreso qualora l’anziano sia motivato a farlo.
Pensiero e linguaggio possono essere conservati, ma per mantenere l’interazione con l’ambiente esterno, l’anziano deve essere in grado di comunicare.
Affinchè ciò avvenga non si può prescindere dall’importanza dell’affettività, del riconoscimento del suo valore all’interno del nucleo sociale in cui vive. Gli affetti giocano un ruolo essenziale nell'agire quotidiano, nell'essere al mondo.
La depressione, espressione di profondo disagio, sofferenza psicologica più frequente nell’età senile, comporta la rinuncia alla vita: l’aspettativa di vita è statisticamente limitata, la società invia messaggi di inutilità, si comprende come la volontà di vita dell’anziano per essere mantenuta necessita dell’affetto dei propri cari che affermano l’importanza della sua esistenza.
La sessualità dal punto di vista psicologico si può conservare fino ad età avanzata, ma questo è vero anche dal punto di vista fisiologico.
Ebbene, l’esercizio sessuale è fondamentale, come l’esercizio di qualsiasi altra funzione organica; tuttavia appare ancora diffuso il pregiudizio culturale che considera la sessualità in età senile come indecorosa, come se l’anziano non potesse sentire e vivere le proprie emozioni.
Creatività
Per creatività si intende l’espressione di se stesso, le cui modalità di esecuzione sono vastissime.
La creatività diminuisce sempre di più in una società raziomorfa, come la nostra, che privilegia la forma, il pensare secondo una logica comune, non il differenziarsi.
Nell’età senile la funzione della creatività si può manifestare nelle piccole azioni quotidiane, come ad esempio nella creazione di pietanze originali. Questo può valere in diverse condizioni di aggregazione: all’interno della coppia, del gruppo, ma anche individuale.
Al riguardo molto interessanti sono le iniziative culturali dell' università della terza età.
Lo specialista psicologo può rappresentare un valido aiuto per l’anziano nel riconoscere e svelare le potenzialità creative.
Qualora vengano evidenziate le capacità creative, la qualità della vita migliorerà radicalmente.
Stimolante è il rapporto nonno-nipote.
Esiste spesso la difficoltà di esprimersi dei bambini con i propri genitori impegnati a lavorare; la relazione fra nonno e nipote faciliterà la possibilità di espressione di entrambi: il nonno è un interlocutore che interagisce raccontando eventi del passato modificati per facilitarne la comprensione, rendendoli più piacevoli con un pizzico di invenzione.
Il racconto di eventi passati diventa strumento per stimolare la funzione creativa. L'interazione nonno-nipote diventa un elemento utile ad entrambi. Relegare gli anziani non rappresenta una soluzione utile.
L'anziano, in generale, non teme la morte, piuttosto la malattia, l’abbandono, il disprezzo delle persone con cui ha sempre vissuto, il rifiuto da parte del suo nucleo familiare
Le soluzioni per il futuro degli anziani dovrebbero essere concordate e scelte in chiave positiva, evidenziando cioè le qualità residue utili al fine di esprimere se stessi. L'anziano dovrebbe essere sempre posto nelle condizioni di sviluppare la creatività, tramite fatti-azioni concreti.
Prevenzione e assistenza
Nei paesi industrializzati la popolazione anziana rappresenta sempre più una percentuale importante: è indispensabile che la longevità sia caratterizzata da anni di salute e non di malattia, invalidità e dipendenza.
Bisogna considerare tre aspetti: una buona prevenzione ha il compito di proteggere e mantenere le risorse psicofisiche, quindi di ridurre le necessità di trattamento (prevenzione medica) e di riabilitazione.
È necessario stimolare i rapporti con l’esterno, il rapporto con i nipoti, inserire nel mondo del lavoro la possibilità di avere l’età di pensionamento flessibile ovvero considerare la soggettività della singola persona, stimolare il volontariato.
Si potrà allora affermare che invecchiare è un crescere ancora, un recuperare la propria espressione o meglio mostrare la nuova!
L’assistenza agli anziani si sta sviluppando nei sistemi socio-sanitari regionali in maniera disomogenea per modelli organizzativi e obiettivi. Al di là delle differenze, tuttavia, la programmazione in questa direzione nasce dall’esigenza comune di creare servizi che siano in grado di prendersi cura degli anziani “fragili”.
Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica.
In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una definizione di anziano “fragile” che sia semplice e operativa, che permetta l’identificazione dei soggetti su cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un piano individualizzato di assistenza nella rete dei servizi.
In questo documento la definizione “anziano fragile” viene utilizzata per indicare quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico.
Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse.
La valutazione della fragilità non ha un carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita.
Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei vincoli a cui è necessario rispondere. In pratica è utile pensare alla fragilità come a una condizione di rischio di un rapido deterioramento dello stato di salute e funzionale che non presuppone, ma nemmeno esclude, la coesistenza di disabilità nelle attività della vita quotidiana.
E’ da sottolineare che secondo questa definizione, l’età avanzata non comporta di per sé la fragilità e non dovrebbe, pertanto, essere utilizzata come criterio per l’attivazione di risorse “speciali” nella definizione del piano di cura.
Gli estensori di questo documento sono infatti convinti che per un elevato numero di anziani non-fragili il normale funzionamento dell’attuale organizzazione socio-sanitaria è sufficiente a coprire i “livelli essenziali di assistenza”.
Distribuite a "pioggia" su tutti gli anziani tali risorse addizionali verrebbero infatti così diluite da essere insufficienti proprio nei casi che richiedono un intervento più mirato, prolungato ed intenso. Al contrario, l’assegnazione di risorse ad un gruppo di anziani target, definiti in base alla presenza di fragilità, persegue il principio di fornire una risposta quanto più possibile adeguata al bisogno individuale.
All'identificazione dell'anziano fragile devono seguire piani "speciali" di intervento volti a ridurre il rischio di disabilità, istituzionalizzazione e morte, che presuppongono la disponibilità di risorse finanziarie addizionali "ad hoc".
Invecchiamento della popolazione in Italia:
ultra 65enni
• la speranza di vita alla nascita è di 80,7 anni per gli uomini e 85,6 per le donne (media europea 78,1 e 83,6)
• la conseguenza di una vita media molto lunga unita a un tasso di fecondità molto basso è che la popolazione anziana rappresenta il 21,4 % della popolazione, contro una media europea del 18,5 %. E’ il dato più alto di tutta Europa.
Assistenza anziani non autosufficienti
Gli anziani non autosufficienti secondo l’Istat sono il 20,6% degli anziani.
Chi assiste l’anziano in Italia?
Il 72,3% delle famiglie con almeno una persona di 65 anni e più non riceve alcuna forma di aiuto da enti o da persone non conviventi.
La percentuale si riduce al 54,3% nelle famiglie con almeno una persona di 80 anni e più.
In questi casi intervengono solo i familiari conviventi.
Il 27,7% delle famiglie con almeno una persona di 65 anni e più riceve qualche forma di aiuto (assistenziale) da enti o da persone non conviventi.
Chi aiuta (assiste) gli anziani?
Aiuto informale 18,4%
Aiuto privato 10,0%
Aiuto pubblico 6,8%.
L’assistenza informale garantisce più dell’80% dell’assistenza erogata e in futuro diminuirà l’assistenza informale perché:
• Aumenta il tasso di attività femminile
• Diminuisce il rapporto donne 45-69anni/ultra- ottantenni
• Cambia composizione e mobilità delle famiglie.
La forma di assistenza più ampia, paradossalmente, non ha un sostegno adeguato nel panorama normativo nazionale ed anche regionale.
Eppure è interesse della collettività sostenerla. Innanzitutto occorre avere una politica di sostegno dell’assistenza informale sia a livello nazionale che a livello locale.
L’intervento pubblico più ampio è l’indennità di accompagnamento: raggiunge 756.452 anziani pari al 6,9% della popolazione anziana.
% in crescita:
Umbria (10,7%) e Calabria (9,4%) ai livelli più alti.
Molise (4,7%) e Lazio (5,8%) ai livelli più bassi.
Le badanti
Le badanti hanno rivoluzionato il mercato dell’assistenza.
Per esempio, dal 1999 riduzione posti letto nelle strutture residenziali e stabilizzazione numero ospiti nonostante cresca il numero degli anziani.
Le badanti hanno posto problemi nuovi:
qualità dell’assistenza, lavoro nero, gestione del mercato del lavoro.
715.000 famiglie con anziani ricevono un aiuto privato, soprattutto da badanti.
Nel 2003 sono state presentate 343.000 domande di regolarizzazione di collaboratori familiari stranieri.
In Italia si stimano 450.000-500.000 badanti, considerando anche quelle irregolari, ed alcune lavorano per più famiglie.
Le badanti… che fare?
• Governare il fenomeno come alcune regioni hanno cominciato a fare;
• Qualificare le badanti con corsi di formazione;
• Far incontrare la domanda e l’offerta;
• Sostenere le famiglie bisognose e l’emersione del lavoro nero con sostegni economici.
Prestazioni socio-sanitarie, assegni di cura e voucher
L’unità valutativa:
- Effettua la valutazione multidimensionale;
- Elabora i piani assistenziali individualizzati;
- Stabilisce l’accesso alle prestazioni;
- Individua il case manager (in alcune regioni).
Un contributo economico, titoli che attribuiscono il diritto a determinati servizi. Sono forniti dall’ente pubblico ed il beneficiario li utilizza per finanziare l’assistenza, per acquistare le prestazioni assistenziali da uno degli erogatori accreditati.
Gli assegni di cura nelle regioni italiane hanno caratteristiche ben precise:
In Emilia Romagna, Veneto, Trento, Lombardia e Bolzano il contributo Caregiver dell’ assegno mensile è da 217 a 465 €, max 421 €/516 €, per Alzheimer è da 630 a 1100 €.
Gli assegni di cura sono previsti nelle seguenti 12 regioni: Abruzzo, Calabria, E. Romagna, Friuli-VG, Lombardia, Piemonte, Sicilia, Toscana, Trentino AA, Umbria, Valle d’Aosta, Veneto.
Gli assegni di cura sono ritenuti utili per contrastare la istituzionalizzazione.
Considerato un riconoscimento del quotidiano lavoro di assistenza della famiglia, può essere utilizzato per pagare personale “in nero” e senza garanzie sulla qualità dell’assistenza erogata.
Il processo curativo assistenziale della persona anziana si basa sulla valutazione multidimensionale geriatrica (VMD), che valuta i diversi componenti che concorrono allo stato di salute e di benessere dell’anziano, e cioè i versanti biologico, psicologico e sociale.
Lo strumento più qualificato per questo scopo è InterRai; la sua utilizzazione prevede la collaborazione interdisciplinare (in particolare di infermiere, assistente sociale, riabilitatore, oltre al geriatra e al medico di famiglia) nella promozione degli interventi, anche preventivi oltre che curativi, per assicurare la migliore cura-assistenza all’anziano, e tenendo sempre presente l’obiettivo primario rappresentato dalla conservazione dell'autosufficienza e di una buona qualità di vita.
Il Medico geriatra dovrebbe fornire in modo chiaro un piano di azione da verificare con continuità nel tempo, con l’aiuto di un team qualificato.
I maggiori problemi attuali rimangono i tempi di attesa, non compatibili con l’efficienza della continuità delle cure, e la problematica per cui i LEA - Livelli Essenziali di Assistenza per la persona anziana - non sono quelli validi per le persone adulte.
L’ ADI dipende strettamente da una precisa individuazione di condizioni patologiche e di caratteristiche di disabilità, che possono trarre vantaggio concreto dal servizio.
La mancata individuazione di criteri e standard specifici per l’ADI comporta il rischio di un semplice allargamento dell’offerta, senza una contemporanea contrazione di domanda su altri punti della rete dei Servizi.
In una situazione di limitate risorse, quale quella che sta attraversando il nostro SSN, ciò potrebbe determinare il mancato decollo dell’ADI.
Chiara è la distinzione fra Assistenza Domiciliare Sanitaria (ADS) (accessi programmati del MMG ed assistenza infermieristica) o sociale (aiuto domestico) e Assistenza domiciliare integrata (ADI), destinata a problemi complessi contemporaneamente sociali e sanitari, a cui si accede attraverso il filtro dell’UVG.
Comunque, anche per ottenere l’Assistenza infermieristica o quella sociale, costituirà un elemento decisivo per l'efficienza gestionale la possibilità da parte del "cliente" o dei suoi familiari di rivolgersi ad un ente erogatore unico, all’Ufficio distrettuale per l’Assistenza Continuativa che provvede a disporre il servizio.
In ogni singolo caso di ADI dovrà essere presa in considerazione la composizione del nucleo familiare, la sua disponibilità e l’eventuale presenza continuativa presso il domicilio dell’anziano.
Se la presenza di un supporto"informale" è indispensabile per una corretta Assistenza Domiciliare, in alcuni casi il Volontariato, oltre ad integrare l’impegno del nucleo familiare, può sostituirsi a questo.
Il Volontariato dovrà essere coinvolto, in modo programmato, in una serie di iniziative che vanno dall’aiuto nell’assunzione di cibo, all’uscita di casa per compiti elementari fino ad un aiuto per far riprendere all’anziano il suo ruolo nella Comunità.
L’ADI deve necessariamente prevedere una durata limitata nel tempo, variabilmente adeguata alla tipologia del singolo paziente, e comunque deve prevedere una rivalutazione.
L’ADI, così come tutte le prestazioni fornite dal SSN, deve essere sottoposta a "Verifica-Revisione-Qualità" (VRQ), nell’ottica della ottimizzazione delle risorse.
Uno studio di VRQ (verifica-revisionata-qualità) applicato all’ADI dovrebbe tener conto sia delle risorse impiegate che dei risultati ottenuti, in termini di riduzione di mortalità, dei ricoveri ospedalieri e in RSA e di miglioramento delle capacità funzionali e quindi della Qualità della Vita.
In Italia le esperienze esistenti hanno le seguenti caratteristiche, principalmente per anziani non autosufficienti:
- coinvolta una parte ridotta dell’utenza,
- sperimentazioni o piccole esperienze di eccellenza, ad eccezione della Lombardia,
- collocate in città importanti del centro-nord del paese.
In alcune realtà italiane l’erogazione di voucher è finalizzata a garantire la qualità dell’assistenza privata a pagamento (assistenti familiari) e a supportare le famiglie.
I Voucher hanno efficacia laddove esistono mercati sociali
(laddove l’assistito può scegliere fra più erogatori) che oggi non sono sviluppati.
Richiedono l’accreditamento dei fornitori pubblici e privati, che oggi incontra le resistenze del mercato e degli assistiti perché:
• Il fornitore non conosce l’entità annuale della fornitura;
• L’assistito è più vincolato rispetto all’assegno di cura.
In Europa è molto meno diffuso dell’assegno di cura.
In Italia, stante la modesta diffusione, è attesa comunque una crescita della sua presenza.
I bisogni dell'anziano
• Bisogno d assistenza infermieristica
• Bisogno di respirare
• Bisogno di alimentarsi e idratarsi
• Bisogno di eliminazione urinaria e intestinale
• Bisogno di igiene
• Bisogno di movimento
• Bisogno di sonno e riposo
• Bisogno di mantenere la funzione cardio-circolatori
• Bisogno di un ambiente sicuro
• Bisogno di interazione nella comunicazione
• Bisogno di procedure terapeutiche
• Bisogno di procedure diagnostiche
BISOGNO DI ALIMENTARSI E IDRATARSI
DISFAGIA. Normale evoluzione del processo di invecchiamento Presenza sensibile nei residenti di case di riposo, nei degenti dei reparti geriatrici, negli ospiti dei centri diurni…
Può avere:
• Cause ostruttive (corpi estranei, neoplasie, infiammazioni, ingrossamento della tiroide…)
• Cause motorie (discinesie da SLA, patologie vascolari, …)
Rischi: malnutrizione e disidratazione ab-ingestis (fenomeno per cui solidi o liquidi sono aspirati nelle vie aeree, provocando polmoniti o altre infezioni delle vie respiratorie)
BISOGNO DI IGIENE ORALE
L'igiene orale è spesso considerata meno prioritaria rispetto ad altri bisogni della persona anziana assistita e poco curata dal personale per mancanza di tempo o per carichi eccessivi di lavoro. Nella pratica infermieristica assume particolare significato per la prevenzione di patologie derivanti da una cattiva igiene orale (infezioni della bocca, mucositi, infezioni delle alte vie aeree,…) attraverso:
• valutazione delle condizioni del cavo orale alla presa in carico dell’assistito
• gestione dell’igiene del cavo orale e delle protesi dentali (anche attribuendola al personale di supporto)
• educazione sanitaria di sensibilizzazione ad utenti e familiari mediante l’uso di semplici strumenti come la distribuzione di opuscoli informativi…
• maggiore conoscenza dell’apparato odontostomatologico
BISOGNO DI MOVIMENTO
DOLORE. Il problema del dolore è più che mai attuale (legge n. 38 del 10 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”) Il dolore è un fenomeno complesso, soggettivo, che presenta varie dimensioni (intensità, qualità, andamento nel tempo, impatto, significato personale…), vissute da ogni persona in maniera diversa. La valutazione della presenza e dell’entità del dolore si complica ulteriormente se l’anziano è affetto da decadimento cognitivo. L’incidenza è significativa nelle molte patologie degenerative ad evoluzione cronica tipiche della popolazione anziana, complicata altresì dal fatto che il dolore tende ad essere persistente. Ciò induce un peggioramento della qualità di vita a seguito della riduzione dell’autonomia funzionale, dell’aumento delle cadute, della depressione dell’umore e dell’insonnia. L’obiettivo razionale della cura del dolore nell’anziano fragile è evitare queste complicazioni, attraverso una terapia antidolorifica che non sia essa stessa causa di malattia (“autocura” abuso effetti collaterali).
BISOGNO DI UN AMBIENTE SICURO
CADUTE … L’OMS nel 2007 ha documentato che su 10.000 ricoveri, tra l’1,6 e 3 sono ricoveri riconducibili a danni riportati dalla popolazione ultrasessantenne a seguito di caduta in ambiente domestico. Il tasso di ospedalizzazione o prolungamento dell’ospedalizzazione nei pazienti già degenti a causa di caduta in ospedale oscilla – in letteratura – tra il 5,5 e l’8,9. La letteratura internazionale individua un rischio di caduta in RSA per il 75% della popolazione anziana ivi residente con un rischio tra il 17 e il 32% di ricovero in ospedale per frattura di femore. La letteratura riconosce il tasso delle cadute di pz/ospiti/degenti come un fondamentale indicatore qualitativo dell’assistenza e della qualità organizzativa. … Regione Lombardia, Direzione Generale Sanità; “Linee di indirizzo e requisiti minimi regionali per l’implementazione di un sistema per la prevenzione e la gestione del rischio caduta del paziente degente in ospedale o in RSA-RSD”.
BISOGNO DI INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE
DEMENZA Circa il 12% degli anziani degenti nei reparti ospedalieri è affetto da decadimento cognitivo. La percentuale sale considerevolmente se si prendono in esame strutture residenziali per anziani. Il declino delle funzioni cognitive si associa spesso ad alterazioni comportamentali e alla compromissione delle abilità sociali: cambiamenti di umore, ripetizione delle domande, agitazione, nervosismo, inquietudine, stanchezza, tristezza, depressione, vagabondaggio, allontanamento da casa, allucinazioni, paranoia e delirio, mancato riconoscimento dei familiari, desiderio di andare dai propri genitori, perdita di coordinazione nei movimenti.
Le funzioni cognitive che risultano essere compromesse sono: la memoria, l’attenzione, il linguaggio, l’orientamento nel tempo e nello spazio, la capacità di giudizio, la capacità di elaborare pensieri astratti, la capacità di valutare in modo adeguato le situazioni e riconoscere gli stimoli, l’iniziativa.
La perdita di queste funzioni comporta grosse difficoltà di comunicazione con l’assistito da parte degli operatori. Spesso nelle istituzioni l’incontro con i bisogni della persona affetta da demenza assorbe l’operatore nell’urgenza di fornire una risposta veloce e concreta, determinata quindi da un’azione, un comportamento, un “saper fare” che, in qualche misura, trasmettono la sicurezza dell’essere intervenuti, di aver prodotto qualche cosa di visibile e quantificabile. Ci facciamo prendere dall’ansia di gestire le problematiche sempre nuove ed imprevedibili della persona ed entriamo in affanno angosciandoci per non saper bene cosa fare.
Nell’assistenza all’anziano affetto da demenza esiste un filo conduttore che attraversa l’incontro tra i vari “attori” che intervengono. E’ rappresentato dalle dimensioni meno visibili, ma non per questo meno fondamentali del “prendersi cura”: la relazione, il contatto, le emozioni.
Abilità relazionali e comunicative
BISOGNO DI PROCEDURE TERAPEUTICHE
POLIFARMACOTERAPIA. Una grande percentuale delle persone sopra i 65 anni è affetta da patologie croniche e si trova ad assumere un elevato numero di farmaci (mediamente un anziano assume 6 - 8 farmaci). Gli anziani possono presentare altresì problemi di memoria o della vista, che pongono barriere importanti nella gestione quotidiana di un “cocktail” farmacologico che crea spesso confusione. Per non parlare poi degli effetti collaterali e delle interazioni tra farmaci, spesso poco considerati poiché viene privilegiato l’intervento curativo nei confronti di specifiche patologie.
In assenza di linee guida dedicate specificatamente all’anziano fragile, esistono però strumenti per valutare l’appropriatezza della prescrizione di terapie farmacologiche. Questi metodi dovrebbero essere utilizzati per ridurre il numero di farmaci (software dedicati) ma anche per assicurare un adeguato trattamento delle malattie (spiegazione accurata dei farmaci prescritti, verifica della compliance nella gestione della terapia da parte dell’assistito, contatti telefonici dopo la dimissione…).
QUALE ASSISTENZA????
Infermieri, Personale di supporto (OSA, OSS…), Fisioterapisti, Animatori/Educatori, Medici, Psicologi, Assistenti sociali, Care-givers, Badanti, Volontari
INFERMIERE
“…professionista sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica…” (decreto 739/1994)
La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura della persona che assiste in logica olistica, considerando le sue relazioni sociali e il contesto ambientale, nel rispetto della volontà e della dignità dell’assistito… (da introduzione al nuovo Codice Deontologico approvato con deliberazione n. 1/09 del 10/01/2009).
L'infermiere:
• partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;
• identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;
• pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;
• garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche;
• agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali;
• per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto;
• svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel territorio e nell'assistenza domiciliare, in regime di dipendenza o libero-professionale.
Diminuire i rischi di insorgenza di eventi stressanti attraverso strategie assistenziali che denotino alta versatilità, alto senso di valutazione e di autonomia:
• Misure preventivo-educative e di salvaguardia della salute (prevenzione complicanze, educazione sanitaria)
• Integrazione multidisciplinare (operatori e care-givers)
• Predisposizione di strumenti adeguati (cartella infermieristica, PAI, modulistica, delega al personale di supporto…)
PERSONALE DI SUPPORTO
• Assistenza diretta (soddisfazione bisogni primari/ADL)
• Assistenza indiretta (domestico/alberghiera/IADL).
• Segnalazione di eventi e/o osservazione di condizioni di rischio sull’utente
• Collaborazione/cooperazione con altre figure (piani di lavoro d’equipe secondo i protocolli operativi in essere / VMD)
• Partecipazione attiva alla stesura del piano di assistenza individuale
ANIMATORI/EDUCATORI
Stimolazione e/o mantenimento delle potenzialità residue sia a livello funzionale che cognitivo, anche nei soggetti portatori di disturbi del comportamento e/o demenza attraverso:
• Progetti/laboratori
• Interventi di socializzazione
• Condivisione degli aspetti personali dell’anziano con il resto dell’equipe
CARE-GIVER
Soggetto che si prende cura di un altro individuo (il quale non riesce più ad occuparsi di se stesso in modo autonomo) e si preoccupa di rispondere ai suoi bisogni fisici, psichici e sociali.
• Figura importante per una migliore riuscita nelle relazioni e nella cura erogata (H, RSA, CDI, ADI…).
• Riveste un ruolo fondamentale nella pianificazione assistenziale (partecipazione attiva alla formulazione del progetto individuale)
BADANTI
Fenomeno emergente a partire dagli anni ’90. Il ricorso, da parte degli anziani non autosufficienti e delle loro famiglie, ai servizi individuali resi a domicilio da donne straniere ha assunto una rilevanza sempre più ampia negli ultimi anni. Questa domanda di lavoro di cura da parte delle famiglie, se da un lato sconta i bisogni di una società che ha sperimentato un rapido invecchiamento della popolazione, dall’altro riflette le profonde trasformazioni che hanno caratterizzato il ruolo dell’istituzione “famiglia” nell’assetto del sistema di welfare diffuso in Italia
• Orientamento al lavoro a ore anziché alla co-residenza (maggiore libertà a fronte di analoga retribuzione)
• Diritto alla regolarizzazione (permesso di soggiorno e contratto di lavoro)
• Giovane età
• Disponibilità e interesse alla formazione
VOLONTARI
Risorsa preziosa se gestita in modo organizzato e non frammentario:
• Gratuità delle prestazioni rese (singoli/gruppi)
• No reclutamento acritico (requisiti per inserimento)
• Tanto più efficace se maggiormente presidiato
Attenzione alle responsabilità!!
Sia sotto il profilo giuridico che sotto quello della prassi, vanno precisati i limiti entro i quali il volontario può agire.
RISCHI Interpretazione di “bisogni emergenti” e/o messa in atto di iniziative non condivise!!
VOLONTARI:
• Proposte
• Programma di inserimento
• Persone di riferimento (operatori e volontari)
• Confronto/formazione/approfondimenti (anche sollecitazioni spontanee)
• Segreto professionale??
OMS: L’ “INFERMIERE di FAMIGLIA”
Titolo accademico post-base con qualifica di “Infermiere di famiglia”
PRESUPPOSTI e/o OBIETTIVI:
• Promozione della salute pubblica e orientamento all’integrazione socio-sanitaria
• Conoscenza delle tematiche sociali e della rete dei servizi sociosanitari
• Identificazione degli effetti dei fattori socio-economici sulla salute della famiglia
• Indirizzo alle strutture socio-sanitarie
• Facilitazione di dimissioni precoci dagli ospedali
• Gestione delle cronicità sul territorio
• Associazionismo con MMG, sostituendosi quando il bisogno identificato è di carattere prevalentemente infermieristico
STRUMENTI
VMD. Insieme degli strumenti utilizzati dai professionisti per raggiungere una conoscenza oggettiva della condizione di salute dell’anziano.
VMD outcomes
Le scale di valutazione utilizzate definiscono quantitativamente l’entità del deterioramento dei diversi aspetti considerati, permettendo la schematizzazione dei dati clinici e il controllo delle modificazioni nel tempo.
Non sono utilizzate ai fini diagnostici bensì individuano con grande affidabilità i potenziali rischi.
PAI (Piano di Assistenza Individualizzato)
Strumento di lavoro a disposizione dell’equipe che presuppone la creazione di un “… piano terapeutico, assistenziale e riabilitativo comprensivo delle attività animative e occupazionali…
Rappresenta il progetto globale sulla persona che deriva da:
• Aspetti clinico-sanitari (di competenza medica)
• Valutazione dei bisogni assistenziali di competenza dell’infermiere e dell’OSA/OSS
• Valutazione dei bisogni di riattivazione di competenza del fisioterapista
• Valutazione dei bisogni personali, di relazione e socializzazione di competenza dell’operatore sociale (animatore, educatore, assistente sociale, psicologo…)
Al suo interno trovano spazio i problemi attivi (sanitari, assistenziali e sociali), non le diagnosi, le terapie farmacologiche, le scale di valutazione che sono obbligatorie nel FaSaS.
INFERMIERI in “CASA di RIPOSO”
Recentemente è stata presentata a Milano un’interessante ricerca, svolta dall’Istituto per la Ricerca Sociale, sulla professione infermieristica nelle case di riposo della Lombardia. Accanto alla ormai tristemente nota carenza di infermieri, è emersa un’attenzione da parte di chi ha partecipato alla ricerca, alla qualità dell’assistenza erogata. In particolare i risultati rivelano che ”… nelle case di riposo “assistere” significa preoccuparsi della qualità di vita degli anziani che vi risiedono e delle loro famiglie, le quali spesso giungono con sofferenza a decidere di istituzionalizzare il loro congiunto, magari costrette dal peso di un’assistenza non più sostenibile a domicilio.
Gli anziani accolti negli istituti sono spesso affetti da malattie croniche, più o meno invalidanti e i miglioramenti possono essere brevi e di poco peso al fine di un recupero di autonomia. Perciò la gratificazione nel lavoro va trovata nel raggiungere piccoli obiettivi, ma di grande valore.
Dobbiamo imparare a considerare utile il nostro lavoro anche se, per motivi diversi, tutti i risultati "si perderanno”.
Queste parole esprimono un particolare impegno della professione infermieristica nel ripensare la propria presenza all’interno delle case di riposo. In queste strutture infatti, ciò che fa la differenza non è solo la qualità tecnica delle prestazioni, condizione che rimane necessaria e doverosa, ma è la relazione che si instaura, giorno dopo giorno, con ciascun anziano. La ricerca non nega le difficoltà degli infermieri e delle strutture, che spesso faticano a trovare e trattenere infermieri, ma mette in luce l’impegno diffuso, e spesso nascosto, di tante organizzazioni, e di tanti infermieri, che credono possibile trasformare le case di riposo in posti dove si lavora con grande soddisfazione, gli anziani ricevono buone cure e le famiglie sono accolte e sorrette.
Valutazione multidimensionale geriatrica.
Per intenderci di cosa stiamo trattando, cominciamo subito con una definizione, non senza aver prima ricordato come il termine “MultiDimensionale” sottenda anche quello di “MultiDisciplinare”, in quanto la realizzazione a più mani da parte delle varie professionalità che ruotano attorno al Paziente geriatrico (Medico, Infermiere, Psicologo, Oss, Fisioterapista ecc.) ne rappresenta una delle fondamentali caratteristiche.
Già nel 1987 il National Institute of Health (Usa) definiva la valutazione multidimensionale come “… una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona anziana vengono riconosciuti, descritti e spiegati e nella quale vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …”.
In pratica la Valutazione MultiDimensionale del Paziente Anziano consiste nell’utilizzo di varie Scale di Valutazione Validate, ognuna delle quali studia una apposita funzione del Paziente, ricordando come allorquando si debba valutare un Anziano non ci si possa limitare agli aspetti fisici, psichici e funzionali, ma anche a quelli economici, sociali e relazionali.
Gli scopi e le caratteristiche della VMD sono di arrivare ad una conoscenza dell’anziano sotto diversi punti di vista (o funzioni), nel determinare le sue necessità di tipo sanitario, assistenziale e sociale, nel consolidare un metodo di lavoro, nel misurare (soprattutto nel tempo) i risultati di un intervento, nell’offrire un linguaggio comune tra professionisti diversi, nell’individuare gruppi a rischio, nell’individuare il più appropriato luogo di cura e nel tradurre i bisogni assistenziali in organizzazione.
Le aree principali di interesse della Valutazione MultiDimensionale sono soprattutto: la salute fisica, la salute psichico-affettiva, lo stato cognitivo, le capacità funzionali, i fattori sociali e quelli ambientali, nonché la valutazione del rischio per cadute, lesioni da pressione, malnutrizione, depressione, non dimissibilità per motivi medici ecc.
A tal modo i risultati ottenuti (specie se numerici) possono essere utilizzati come veri e propri Indicatori di Outcome.
Quali le Scale di Valutazione più utilizzate?
Attualmente numerosissime sono le scale di valutazione. Segnalo come nelle sole “Linee-Guida sull’utilizzazione della Valutazione Multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi” (risalenti però all’anno 2001) siano riportate nella sezione bibliografica alcune centinaia tra scale validate ed articoli scientifici di valutazione delle stesse.
Il buon senso ci indica, però, come l’ideale sia rappresentato dall’individuare quelle Scale che valutano le principali funzioni e che risultano più appropriate ai propri Pazienti. Attualmente, inoltre, è presente una Linea Guida (aggiornata il 2015) elaborata dalla Regione Toscana nell’ambito del SNLG che indica l’approccio al Paziente Anziano Fragile.
Volendo fare un breve elenco segnaliamo i seguenti dati:
Valutazione delle funzioni cognitive
Il deterioramento cognitivo rappresenta certamente uno dei principali sintomi che gli Anziani presentano allorquando ricorrono ai Servizi Sanitari o Assistenziali, e spesso l’unica motivazione che giustifica l’inserimento in una RSA. Tra le Scale più usate ricordiamo: Mini Mental State Examination (MMSE), Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ), Severe Impairment Battery (SIB), Moda (Milan Overall Dementia Assessment), Batteria per il Deterioramento Mentale (BDM), GDS (Global deterioration scale) ecc.
Valutazione dei disturbi comportamentali
I disturbi comportamentali compaiono quasi inevitabilmente nel corso delle malattie degenerative cerebrali (demenze) e di alcune malattie organiche internistiche, generalmente nelle fasi avanzate di malattia, riguardando la sfera della personalità, l’affettività, l’ideazione e la percezione, le funzioni vegetative ed il comportamento. Tra le Scale più usate ricordiamo: UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI), Geriatric Depression Scale, Cornell Scale for Depression in Dementia, Ryden Aggression Scale (RAS), Scala clinica per la valutazione dell’insight (CIR), Delirium Rating Scale ecc.
Valutazione sia degli aspetti cognitivi che di quelli comportamentali
Si tratta di Scale cliniche di valutazione che si basano sia sugli aspetti cognitivi che su quelli comportamentali della demenza. Le più frequentemente utilizzate e disponibili in versione italiana sono: CDR (Clinical Dementia Rating Scale), ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale) ecc.
Valutazione del rischio per lesioni da decubito
Tali Scale risultano di particolare importanza in qualunque setting, utilizzate per l’individuazione dei soggetti a rischio per lesioni, permettendo così l’avvio di provvedimenti preventivi e terapeutici. Tra le principali Scale ricordiamo: Scala Norton, Scala Norton Plus, Scala Braden, Scala Stotts, Scala Gosnee, Scala Waterlow, Scala Knoll ecc.
Valutazione delle condizioni cliniche
Si tratta di Scale di significato clinico in grado di valutare la quantità ed il peso della comorbilità, evenienza peculiare del soggetto anziano. Tra queste ricordiamo: C.I.R.S. (Cumulative Illness Rating Scale), Indice di Severità Clinica (Individual Disease Severità), Scale Apache (I, II, III e IV) ecc.
Valutazione dello stato funzionale
La valutazione dello stato funzionale indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale (Katz, 1989). Tra le principali scale di valutazione del livello di autonomia segnaliamo: Scala ADL (Index of Independence in Activities of Daily Living) o Scala di Katz, Scala IADL (Instrumental activites of daily living), Barthel Index, Scala F.I.M ecc.
Valutazione del rischio di caduta
Per la valutazione del rischio di cadute, vale quanto segnalato relativamente alle scale di valutazione del rischio per lesioni. Tra le principali Scale di valutazione del rischio ricordiamo: Scala di Tinetti, Scala di Coonley, Scala Stratify, Scala Morse, Get up and go test ecc.
Scale di valutazione del livello di socializzazione
Si tratta di Scale che risultano in grado di quantificare le attività socializzanti svolte all’interno di strutture assistenziali dai singoli Ospiti.
Segnaliamo, in particolare la Scala R.S. (Test di Kane).
Scale di valutazione della Qualità di Vita
La Qualità di Vita riguarda un concetto ad ampio spettro, che è modificabile in maniera complessa dalla percezione della propria salute fisica e psicologico-emotiva, dal livello di indipendenza, dalle relazioni sociali e dalla interazione con il proprio specifico contesto ambientale.
Tra le principali Scale segnaliamo, in particolare: SF-12 e SF-36
Diversi sono i problemi nella cura degli anziani: Aspettativa di anamnesi lunghe e frustranti, un maggior tempo perso nell’attesa che il pazienta si svesta e si rivesta, disturbi vaghi e aspecifici, la difficoltà nel definire una diagnosi precisa, un più difficile inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente, una maggiore incertezza nella definizione prognostica, minor “successi terapeutici”, difficoltà di inquadramento familiare, sociale…
Non sorprende quindi che la qualità delle cure ricevute dagli anziani sia inferiore a quella prestata a soggetti più giovani.
Ebbene la percezione del proprio stato di salute dipende dalla salute stessa e dalla presenza e gravità di malattie; anche il contesto sociale ed ambientale in cui il paziente si trova influenzano la percezione e le aspettative di salute individuali Con l’invecchiamento le aspettative di salute diminuiscono indipendentemente dallo stato di salute oggettivo.
Gli anziani che tendono a sottostimare le malattie o hanno scarse aspettative di salute sono quelle più a rischio di cattivo trattamento.
Vi è una forte associazione tra sintomi depressivi e percezione di un cattivo stato di salute.
Sintomi di importanti malattie sono spesso trascurati o non riferiti dagli anziani.
Molti dei pazienti anziani che avvertono sintomi spesso non si rivolgono al proprio medico.
Vi è una persistente tendenza a minimizzare i disturbi.
La maggior parte dei disturbi viene di solito attribuita all’invecchiamento ed evoca uno dei seguenti atteggiamenti
1) aspettiamo e vediamo
2) accettazione dei disturbi
3) rifiuto o minimizzazione del rischio
4) rinvio o rifiuto del consiglio medico
Una spiegazione di questo atteggiamento è la comune convinzione che l’invecchiamento di per sé comporta un irrimediabile declino funzionale ed il sentirsi malato.
Gli anziani malati sono malati perché hanno una malattia, non perché sono vecchi.
Sebbene un certo grado di declino biologico sia inevitabile con l’invecchiamento normale, tale declino ed il suo impatto funzionale sono solitamente modesti.
Un repentino ed importante declino funzionale in un vecchio si dovrebbe inizialmente presumere sempre essere causato da una malattia, e non dall’invecchiamento.
